Eu, __________________________________________________________________________________

CRBM nº ________________, habilitado(a) em ______________________________________________,

venho por meio deste, solicitar meu reingresso perante este Conselho, quitando as taxas e
anuidades devidas.


Motivo pelo qual é solicitado tal reingresso: _________________________________________________

______________________________________________________________________________________


Endereço Residencial: ___________________________________________________________________

Nº: ________ Compl.: _________ Bairro: ___________________ Cidade: _________________________

Est.: ______ Fone: DDD (____) _________________, E-mail: __________________________________


Endereço Comercial: ____________________________________________________________________

Nº: ________ Compl.: _________ Bairro: ___________________ Cidade: _________________________

Est.: ______ Fone: DDD (____) _________________.

São Paulo, ______de_____________________de 200__.

___________________________________
Assinatura