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REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE BIOMEDICINA 1ª REGIÃO

Ao
Ilmo Sr.
DD. Presidente do Conselho Regional de Biomedicina 1ª Região


Eu, ___________________________________________________________________________

Residente à ____________________________________________________________________

Nº _______ Compl. _________________ Bairro: ______________________________________

Cidade: ____________________UF:______CEP: ____________- ____________, E-mail:

____________________________________________ tel.: (____) _______________________

filho(a) de: ________________________________________________ e de _______________

______________________________________________________________, Graduado(a) pela:

(Entidade de Ensino)_____________________________________________________________

______________________________________________________________, Habilitado(a) em :

(estágio supervisionado) _________________________________________________________

______________________, venho requerer ao Conselho Regional de Biomedicina 1ª Região, a

minha inscrição,

PROVISÓRIA        OU     DEFINITIVA          OU 

  A PASSAGEM DA INSCRIÇÃO PROVISÓRIA PARA

DEFINITIVA - CRBM Nº _________________, nos termos do Decreto Federal

nº 88.439 de 28 de junho de 1983.



                                                                   Nestes termos,
                                                                   P. Deferimento




                                             __________________,______de __________________de 200__.



_____________________________________
Assinatura do Requerente